Empecemos con tus datos de contacto
Tu coordinadora los usará para agendar tu consulta con el cirujano después de revisar tu información médica.
Un poco sobre ti
Esto ayuda al cirujano a planear con seguridad.
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Tu historia médica
Marca todas las condiciones que te han diagnosticado. Selecciona todas las que apliquen.
¿Alguna otra condición relevante?
Información importante para tu cirujano
Estas preguntas ayudan al equipo quirúrgico a planear tu seguridad. Responde con exactitud — todo es confidencial.
Confidencialidad: Tus respuestas solo las ve la coordinadora y tu cirujano. Esta información está protegida y nunca se comparte públicamente.
Alergias (medicamentos, alimentos, materiales, látex...)
Medicamentos actuales y dosis
Cirugías previas
Cualquier procedimiento quirúrgico previo, incluyendo estético y no estético.
Lista todas tus cirugías previas (con fechas aproximadas)
Estilo de vida
Respuestas honestas nos ayudan a planear una recuperación más segura.
Otras adicciones o uso de sustancias (frecuencia)
Fotos de referencia
Sube 4 fotos de cuerpo completo: frente, espalda y ambos costados. Son esenciales para que el cirujano planee tu procedimiento.
Aviso de privacidad: Por favor difumina las áreas íntimas antes de subir. Las fotos viajan cifradas a nuestro servidor y solo las ve tu cirujano. Nunca se comparten ni almacenan en servicios externos.
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Vista frontal
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Vista posterior
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Costado izquierdo
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Costado derecho
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Por favor sube las 4 fotos de referencia.
Casi terminamos
Tu dirección ayuda a la coordinadora a planear el viaje y seguimiento.
Dirección
¿Alguna información adicional para el cirujano?
CERTIFICO que la información proporcionada en este cuestionario es verdadera, completa y precisa a la fecha de hoy.
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